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8个病例告诉你,得了肺结节,怎么判断要不要手术?
发布时间:2021-04-28 08:54:17 星期三   都市快报

前面我们已经介绍了磨玻璃结节是什么,那么,核心问题来了,得了磨玻璃结节后,到底要不要做手术?这是很多人关心的。

有些人查出结节后焦虑难安,总想着早日做手术能够安心,也有些人查出后不以为意,结果导致病情延误。

为此,都市快报请教了不同的专家,他们讲述了一个个查出磨玻璃结节后非要做手术或者坚持不做手术的真实案例,并针对磨玻璃结节到底是否要手术给出了专业、客观的分析。

记者 张煜锌 金晶 张慧丽 首席记者 俞茜茜 通讯员 王蕊 方序 朱俊俊 王家铃 李文芳 陈晓华 马华君 王屹峰 应晓燕 王婷 吴玲珑 鲍航行

医生让他们不用动手术,他们偏要动

1

27岁男子发现磨玻璃结节后 情绪紧张到要吃抗焦虑药物

得了磨玻璃结节后惶惶不可终日,中国医院协会疾病与健康管理专业委员会常务委员、浙江医院副院长、呼吸内科黄勍栋主任医师就碰到过这样的病人。

第一次见到小于,他开口就是希望能做手术切除肺部的磨玻璃结节。黄勍栋仔细看了小于的检查报告和影像,发现是一个不到5毫米的纯磨玻璃结节,恶性概率非常小,只需要每年定期随访即可。

小于不放心,到处看医生,总觉得身上背着“定时炸弹”。

“察觉到患者的情绪,当时我问他介不介意谈到焦虑的问题,他说不介意,我就建议他可以去精神卫生科看看,放松一下情绪,没想到他说已经去看过了,也在吃一些抗焦虑的药物,可作用不大。”

和小于聊了很久,黄勍栋一方面传达小于的磨玻璃结节危险性极低的意思,另一方面也强调手术再小也还是有风险,以及过度治疗对于身体的损害。最终小于没有再多说,默默离开了诊室。至于他最后是否到其他医院动了手术,不得而知。

2

奶奶和妈妈都因肺癌去世

两姐妹结节开刀结果都是良性

“焦虑的病人太多了,医生说是良性结节,他们还是不信,要手术做出来才相信。”浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道。

浙江省医学会胸外科分会常务委员、浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良曾遇到过一对姐妹,一个40多岁,一个50多岁,两个人的磨玻璃结节分别为5毫米和6毫米,密度不大,他的建议是不用动,随访即可。然而,姐妹俩的奶奶和妈妈都是因肺癌去世的,哪怕医生说没关系,她们两人的心还是被结节扰乱了。

特别是妹妹,自从查出磨玻璃结节后,动不动就发脾气,家里闹得鸡犬不宁。最后,她一定要开刀,然后跑到另外一家医院去做了手术,术后病理报告显示不典型增生,相当于癌前病变。姐姐看妹妹去做了,也去那家医院做了手术,结果也是良性。

何忠良说,像她们两个这样的情况,再过个5年估计也没问题。

3

男女同事同时查出8毫米磨玻璃结节

一个去欧洲玩了一圈,一个选择做手术

浙江省中西医结合学会影像专业委员会主任委员、浙江省立同德医院放射科主任杨光钊讲了自己印象很深的两位病人。2006年,一位40岁出头的男性在体检中查出了8毫米左右的磨玻璃结节,他的女同事也发现了8毫米的磨玻璃结节。

当时大家觉得磨玻璃结节是天大的事了,女同事立马给自己报了欧洲旅行团,说不管是死是活,先去玩一圈再来面对生死。这位男同事则惴惴不安,经过多方求诊后,有的建议他手术,也有建议他不做的,但他还是决定手术。手术是到另外一家医院做的。

那个时候,胸腔镜手术还没有普及,这位男同事做的是开放性大手术,要开胸的。结果手术做出来,竟然是良性的炎性结节!

现在,快15年过去了,男同事感到平时讲话用点力、走路走得快点,右侧胸的下部有点“吊吊牢”的感觉。而那位女同事,那年从欧洲回来后没有做手术,结节至今没有发生恶变。

杨光钊说,这个男同事后来一直在他这里随访,每次提及做手术,是有点后悔的,“或许我当年不做手术,毛病也不会有质变。”

医生让他们动手术,他们偏不要动

4

2.2厘米磨玻璃结节不肯做手术 83岁李爷爷自己查资料诊断为“炎症”

也有病人医生建议手术,自己坚持不做的。

浙江医院副院长、呼吸内科黄勍栋主任医师不久前就碰上了83岁的患者李爷爷,他的肺结节是部分实性磨玻璃结节,且直径达到2.2厘米。接诊时,黄勍栋便认为该结节恶性程度很高,建议李爷爷做肺部穿刺,进一步检查,明确诊断。一听这句话,李爷爷硬邦邦扔下一句“我是肯定不会做穿刺的”。

没过多久,李爷爷又来了,让黄勍栋给他开点消炎药。说查了很多资料,认为自己肺部这个结节就是炎症引起的,吃点消炎药就能好。但跑了几家医院,医生都不愿意给他开。

考虑到李爷爷的情况,为了尽快让他接受检查,黄勍栋决定给予其诊断性治疗,即给李爷爷开消炎药,他特意跟李爷爷做好约定,如果服药后肺结节没有消失,一定要进一步检查。

一个月后,李爷爷又来复查,果然结节还在,这一次,他终于同意穿刺。

遗憾的是,穿刺结果提示恶性肿瘤,但还好,癌细胞没有出现转移。由于年纪大,考虑到李爷爷的身体耐受不了手术,最终,黄勍栋为其制订了靶向治疗方案。目前,李爷爷仍在治疗过程当中。

5

有一种部位的磨玻璃结节很可怕

才1厘米不到,两年没复查变成晚期肺癌

前面说过,磨玻璃结节中要特别关注混杂性磨玻璃结节,就是那种掺杂了实性成分的磨玻璃结节,实性成分越高,恶变概率越大。

中国研究型医院学会胸外科学专业委员会委员、浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗提出,临床上处理得较多的也是混杂性磨玻璃结节,一般混杂性磨玻璃结节已经对正常的肺泡结构产生影响,所以会有实性成分掺杂。

“有一种紧贴着肺表面脏层胸膜生长的混杂性磨玻璃结节很可怕,它的危险之处就在于会破坏肺表面的胸膜,肿瘤细胞容易脱落,掉入胸腔,出现癌细胞转移。没有人知道肿瘤细胞会在什么时候突然突破胸膜掉落,所以这种磨玻璃结节要么早期手术做掉,是早期肺癌,要么一旦落入胸腔,就是晚期肺癌,没有中间过程。”

陈周苗讲起了一位蛮令人惋惜的病人。两年前病人查出来1厘米不到的混杂性磨玻璃结节,当时他就判断,这个结节紧贴着胸膜生长,且含有实性成分,危险系数高,建议他早点切除。可是这位病人两年当中没有及时复查也没有手术,两年后肿瘤组织已经扩散到胸腔,是晚期肺癌。

“一般来说,8毫米是警戒线,10毫米是手术的一个标准之一,但这也不是绝对的,对于这种贴着胸膜生长的高危混杂性磨玻璃结节,不能墨守成规。”

一二十年前,主张手术拿掉的偏多

现在医生对手术更慎重

随着医学技术的发展,无论是中国还是国外,对肺部结节的认知在不断更新变化,对磨玻璃结节是否需要动手术也经历了一个从相对激进到较为保守的过程。

早十年、二十年,磨玻璃结节检出率还没像现在这么高,医生对磨玻璃结节的认识也没现在充分,处理意见往往是主张手术拿掉的偏多。如今,不管是放射科、呼吸内科还是胸外科,对磨玻璃结节动手术都非常慎重。

为什么说对待磨玻璃结节手术要慎重?

中华医学会呼吸病分会全国常委、浙大一院呼吸与危重症医学科主任周建英强调,磨玻璃结节不能一切了之,而要刀下留肺。“把磨玻璃结节切除是容易的,但是手术切除毕竟是有创的,万一病理结果是良性的,这一刀就挨得太冤枉了。”

中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员、浙大二院胸外科副主任范军强认为:“首先得明确一个原则——需要手术的肺结节都是临床上考虑有恶变可能且符合手术指征的。如果医生判断良性的可能性极大,只需要定期随访的结节,那么不建议进行手术切除,以避免过度治疗对身体情况造成影响。”

浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道:“从胸外科医生的角度来说,哪怕再微创,损伤再小,总归是一个手术,对人体是有创伤的,另外,因肺组织比较娇嫩,手术对肺也有一定损伤。如果是良性可能性大的磨玻璃结节,不去处理,几年乃至几十年都没变化,没有必要早早挨一刀,甚至可以不挨这一刀。”

浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗表示:“10多年前一发现磨玻璃结节,都会怀疑是肺癌,偏向于积极手术,但是这些年胸外科对磨玻璃结节的处理方式发生了转变,临床和研究慢慢发现,对于一部分磨玻璃结节,不手术处理,病人照样可以较好地带病存活。”

陈周苗进一步解释,磨玻璃结节如果只是局部生长,对正常肺叶没有破坏,而手术本身对病人会产生创伤,尤其年龄比较大的病人,手术后反而影响整体体质,降低生存质量。“纯磨玻璃结节,1厘米以下,几乎不产生癌细胞的侵袭,对机体没有破坏,15毫米以下都可以选择观察,保持常年随访即可,哪怕有实性成分改变再做手术也来得及。”

理论上一般认为,8毫米以上是磨玻璃结节需要手术的一个指征,不过浙江省人民医院肺结节精准诊断中心执行副主任曹捍波给出了一个案例,患者是一名56岁的男性,2015年体检发现左上肺有一个纯磨玻璃结节,直径1.4厘米,远超8毫米的标准,通过5年持续的门诊随访,患者的结节并没有变化。

“像这类纯磨玻璃结节很少有短期内增大的风险,实性成分少,恶性概率低,对这类结节,即使超过8毫米,也不需要贸然手术。”

6

50岁男子磨玻璃结节5毫米

怕扩散要开刀

手术后胸膜粘连呼吸受限

楼梯都爬不动

不是说动完手术就万无一失了。

浙江省立同德医院放射科主任杨光钊有一位病人,50岁左右时查出4毫米大小的磨玻璃结节,随访了四五年后,病灶稍微饱满了点,测出来直径是5毫米。病人紧张得不行,到处去看,咨询了很多医生,大部分都是建议他再观察观察。杨光钊劝这位病人,可以再过两年看看。

“不行啊,要转移、要扩散的!”病人还是不听,自己找了家医院把手术做掉了,开出来是原位癌。实际上原位癌是癌细胞沿着肺泡结构生长(贴壁状生长),但比较局限没有突破肺泡壁,不侵犯间质、血管和胸膜。对于大概率考虑为原位癌的磨玻璃结节,可以定期随诊观察不需要手术。

可惜,病人不听,手术后反而因为胸膜粘连,导致肺无法扩张,呼吸受限,日常爬楼梯都爬不动。

浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗说,肺结节术后主要的损伤就在于全身体质,呼吸受限和胸痛在术后三个月里很常见,他建议病人术后前三个月每天慢跑,通过运动锻炼来提升肺的舒张性,帮助体质恢复,否则很容易动一下就胸闷喘气。




来源:都市快报    作者:    编辑:邹卓琪